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保险如何理赔?该注意的细节有哪些?理赔标准及流程

来源:楚汉网 发布时间: 作者:小楚

一、保险的好处,相信大家都能感同身受的。但真正购买的决定或受限于自身对理赔不确定性的害怕,而迟迟犹豫不决!就为你梳理理赔的那些事使你更好拥抱保险,仅供参考!

二、理赔标准是啥,流程是啥,该注意的细节有哪些?

1、标准

理赔标准按照保险合同,符合以下保险合同原则都会赔

 

1)保险合同有效:投保时如实告知身体情况,在保险期限以内,每年按时交纳保费、不断档。

2)属于保险责任:发生的事故属于保险责任范围:像老太太拿着意外保险的合同赔付重疾肯定是不行的。

3)不属于责任免除范围:责任免除范围是保险产品不赔付的范围。比如:某款寿险规定酒后驾驶属于责任免除,那么如果发生酒后驾驶导致被保人身故,得不到赔付;某款医疗险分娩属于责任免除,那么生宝宝的费用也不能得到保险公司的报销。

4)保险事故属实:确认不是骗保,不是有意欺诈。

2、流程

正常理赔流程,见下图:

保险如何理赔?该注意的细节有哪些?理赔标准及流程

从图中我们可知,正常赔付的流程:

(1)出险了就赶紧报案提交自己的索赔请求,将出险事故发生的地点,时间,原因及其它相关方面,以最快的方式通知保险公司,并提出索赔请求。

(2)报案渠道可以多样,客服电话、官方 APP、官方公众号、线下代理人等。客服电话转人工服务效率高,建议首选。

(3)提供材料,这部分比较复杂,按照保险公司报案时沟通的资料进行准备即可。参考建议如下:

 

保险如何理赔?该注意的细节有哪些?理赔标准及流程

(4)资料准备好就寄送给保险公司,等待理赔人员审核并通过(一般10日内作出审核决定,情形复杂为30日内),然后坐等赔款。

3、细节

理赔过程中,主要是提供资料,作为理赔的重要参考依据,

资料的这些细节大家可以重点关注,记一下

 

建议大家到时候准备一个文件夹,存放好资料,比如病历、各种检查化验报告(B超、CT、X线、血检、尿检等),即使不是用来理赔,做健康告知、或需要核保时,也都用得上。

万一丢了,记得带上医保卡、身份证,及时去医院打印或去医院的病案室复印,复印需要盖医院公章。

关于医疗险的索赔,发票尤其关键,花了多少钱,具体明细,医保报了多少、自费多少这些信息都在上面,费用清单通常会跟发票一起提供。这些都是报销凭证,一定保管好。

关于重疾险的索赔,病理报告、诊断证明很重要。

病理报告不是出院时就能拿到的,通常在大病历或手术后一个月才有,具体可以在住院或出院时先问清楚。

然后诊断证明通常是出院后找主治医生开,也要盖医院公章。提醒下,不是随便哪家医院开的疾病证明都有效,医疗险和重疾险大多会要求二级以上(含二级)的公立医院。

综上:如果以上情况都做到位,保险公司理赔款下发是一点问题都没有的!但是世间并非所有事情都这么顺风顺水,医院还有医闹,何况跟就医费用经常打交道的保险公司呢,自然也会有理赔纠纷的产生?

那这些纠纷主要有什么呢?如何提前规避呢!

三、从公布的理赔数据来看,并不是100%理赔的,证明买了保险还是存在不赔的情况。

那哪些情况会导致纠纷,或者不赔的情况呢?

1、无如实告知健康情况,容易产生纠纷

 

健康告知,一般在购买重疾险和医疗险时,就需要如实告知。如果不如实告知的话,发生问题时,保险公司是不会理赔的。而且保险公司会根据保险法,依法拒绝赔付的。

 

在《保险法》第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知

如果不如实告知,保险公司有权解除合同:

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

 

2、对保险条款和责任不了解,也会成为拒赔的重要原因。

 

重疾险中的确诊就赔,就很容易引起纠纷。

通常来说确诊就赔,这个只限于有的病种,其他的需要达到一定的条件才能赔付。具体如下:

保险如何理赔?该注意的细节有哪些?理赔标准及流程

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